NPO法人イー・エルダー
2007年4月12日
一部にアクセスキーを設定しました、ただしブラウザにより操作が異なります。 alt+1〜zを押すとマウス操作が不要です、操作可能な部分に (1) のように表示しました。 (数字はテンキーでなく、キーボードで入力してください)
申込日 西暦 年 (1) 月 (2) 日 (3)
名前 (4) *入力必須
ふりがな (5) (全角ひらがな)
性別 男 (6) 女 (7)
生年月日 西暦 年 (8) 月 (9) 日 (0) 歳 (A)
メールアドレス (B) (例:office@e-elder.jp) *入力必須
郵便番号 (C) (例:100-0022)
住所 (E,F) *入力必須 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
住所ふりがな (G) (全角ひらがな)
電話番号 (H) (例:03-5728-3571) FAX (I)
職業・活動 (J) NPO活動 地域団体活動 会社員 教育機関 自営業 その他
申込講座 (K) *入力必須 1.シニア情報生活アドバイザー養成講座 2.シニア情報生活アドバイザー登録更新講座 3.出張講座 4.その他
開講月日 (L,M) *入力必須 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 不明 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 不明 開講
開催地区 (N) 東京 大阪 仙台 その他
昼夜区分 (O) 指定なし 昼の部 夜の部
保有のパソコン 複数保有の場合、 主に使用しているPCについて 持っている (P) 持っていない (Q) メーカー名 (R) ノート型 (S) デスクトップ型 (T)
OS Windows VISTA (U) Windows98/Me (V) Windows2000/XP (W) Mac/OS・その他 (X)
講座へのPC持ち込み、個人のPCではLAN接続はできません 持ち込まない (Y) 持ち込む (Z)
パソコンの操作 各種パソコン講座の受講は 今回が初めて (-) 経験あり (;)
パソコン経験年数 (:) 年
通信欄 (.)
送信ボタンを押すとメールが送信され、しばらくして返信メールが届きます。 修正する場合は「リセット」をクリックすると内容が消去されます。 □□□□
お申し込み承りました。ありがとうございます。 ※ご記入いただきましたことは、本目的以外に使用いたしません。
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